精神科の入院形態

お話

公益社団法人日本精神科病院協会(日精協)
https://www.nisseikyo.or.jp/

上記サイト内の精神科医療ガイド
https://www.nisseikyo.or.jp/guide/psychiatry04.php 引用

精神保健福祉法の解説
精神障害に関する医療と福祉に関係する法律として、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)があります。この法律の概要と精神科入院治療に関係する部分を解説します。
(参考:「四訂 精神保健福祉法詳解」精神保健福祉研究会 監修、中央法規出版)

はじめに

この法律の第一条には、「この法律は、精神障害者の医療及び保護を行い、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律と相まってその社会復帰の促進及びその自立と社会経済活動への参加の促進のために必要な援助を行い、並びにその発生の予防その他国民の精神的健康の保持及び増進に努めることによって、精神障害者の福祉の増進及び国民の精神保健の向上を図ることを目的とする。」とあります。
言い換えると、精神障害者の医療と保護、および国民のこころの健康の増進を目的とした法律です。精神障害者については、障害者総合支援法と連携し、社会で自立して生活していくことを支援するとされています。ところが、この法律の約三分の一は入院に関する条文で占められています。どうして入院について法律で定める必要があるのでしょうか。
精神障害の症状が重くなると、自分自身や周囲の状況を正確に把握できなくなることがあります。自分が病気であるとの認識が持てなくなり、治療の必要性を説明しても理解できなくなります。そのような場合でも、患者さんが保護され、適切な医療を受けられるように法律で定めているのです。また、そのような患者さんが医療と保護が必要かどうかを判断する医師が、精神保健指定医です。さらに、その判断や医療が適切に行われているかを審査する精神医療審査会が各都道府県に設置されています。これら精神保健指定医や精神医療審査会についても、精神保健福祉法で定められています。
精神科の入院には、精神保健福祉法で任意入院、医療保護入院、措置入院、応急入院の四つの入院形態が定められています。

精神保健福祉法の令和4年改正について

精神科の医療と福祉に大きく関わる法律である、精神保健福祉法(正式名称「精神保健及び精神障害者福祉に関する法律」)の改正がなされ、令和4年12月16日に公布されました。平成25年6月以来、9年6ヶ月ぶりの改正になります。今回の改正は、患者さんの人権により配慮し、地域生活への移行を促進する方向性が示されたものになっています。今回改正された内容は、すでに一部が令和5年4月1日より施行されており、大部分が令和6年4月1日より施行される予定です。ここでは、どのような事項が施行されるのか、施行時期別に紹介します。

◆令和5年4月1日施行分について
①家族が虐待等の加害者である場合の対応
医療保護入院の同意や退院請求を行うことができる「家族等」から、DVや虐待の加害者を除くことが明記されました。虐待とは、児童虐待、配偶者からのDV等、高齢者虐待、障害者虐待を指します。また、虐待の事実が入院時に把握されず、入院後に判明した場合は、できるだけ速やかにそれ以外の家族等から同意を得ることが、医療機関に求められるようになりました。
②入院患者への告知に関する見直し
措置入院(緊急措置入院を含む)、医療保護入院を行う際の告知を、患者さん本人だけでなくその家族にもすることが必要となりました。また、従来は「入院措置を採ること」「退院請求に関すること」「通信・面会に関すること」「入院中の行動制限に関すること」等を告知することが定められていましたが、それに加えて「入院措置を採る理由」も告知することが定められました。

◆令和6年4月1日施行分について
①医療保護入院の期間の法定化と更新の手続き
医療保護入院の入院期間が定められることになります。期間については、「最大6ヶ月以内で省令で定める期間」とされており、令和6年4月1日の施行までに厚生労働省が定める予定となっています。入院の期間に達する場合でも、入院中の指定医の診察の結果、患者さんに同意能力がなく(任意入院ができない)、入院の必要があると判断した場合に限り、以下の要件を満たすことで入院の期間が更新できる、とされています。
・対象患者への退院支援委員会の開催
・家族等に連絡した上で、同意を確認
・更新届の提出
②家族が同意・不同意の意思表示を行わない場合の取扱い
医療保護入院に際して、家族等がどうしても同意・不同意の判断ができない場合には、家族等は意思表示を行わないとすることができるようになります。家族等の全員が意思表示を行わない場合には、医療機関は市町村長同意の申請ができるようになります。
③地域生活への移行を促進するための措置
これまで医療保護入院者に対して選任されていた退院後生活環境相談員について、措置入院者に対しても選任することが義務化されます。また、患者さん本人またはその家族等から求めがあった場合、医療保護入院者と措置入院者が地域生活に移行できるよう相談援助を行う地域援助事業者の紹介を行うことが、医療機関に対して義務化されます。
④入院者訪問支援事業
市町村長同意による医療保護入院者を中心に、患者さん本人の希望に応じて、傾聴や生活に関する相談、情報提供等を役割とした訪問支援員が派遣されるようになります。訪問支援員については、都道府県等が選任し、研修を実施することになります。
⑤措置入院時の入院必要性に係る審査
従来から、医療保護入院時にその必要性について精神医療審査会で審査がされてきましたが、措置入院時にも入院必要性について審査が行われるようになります。
⑥医療機関における虐待防止の措置の義務化
病院の管理者(院長)は、虐待防止のための研修を行ったり、相談体制の整備をしたりする必要があり、指定医はそれに協力しなければならないことが定められます。
⑦虐待を発見した者から都道府県等への通報の義務化
病院内で業務従事者による障害者虐待を発見した場合は、誰もが都道府県に通報することが義務化されます。都道府県が必要と判断した場合、実地審査において指定医の診察を行うことができ、都道府県知事は、報告や診療録等の提出を命じ、立ち入り検査を行うことができます。その結果、都道府県知事は改善計画や必要な措置を命じることができます。また、毎年度、業務従事者による障害者虐待等の状況を公表することになります。

参考:厚生労働省ホームページより
https://www.mhlw.go.jp/content/001081034.pdf

a.任意入院

任意入院は、「精神障害の患者さんが自ら同意して行う入院」です。精神障害の症状があり、自分自身や周囲の状況を適切に判断することができ、治療の必要性を理解して同意できる状態のときに行われます。まず医師の診察を受け、入院治療について、患者さんと医師との間で合意が得られた後、入院の手続きに入ります。入院に際しては「入院(任意入院)に際してのお知らせ」という書面を用いて医師が入院について告知し、患者さんが「任意入院同意書」に署名をします。
任意入院は開放処遇(夜間を除いて病院の出入りが自由に可能な状態)が原則ですが、患者本人の意思により閉鎖病棟(病棟の出入り口が施錠されている病棟)に入院となる場合は、医師がその旨を説明し「閉鎖病棟入院同意書」に署名が必要です。また、病状により入院中の外出を制限する場合は、制限する理由を示した「開放処遇制限のお知らせ」という書面を用いて、医師が告知をします。
任意入院は、患者さん本人の申し出により退院ができます。ただし、精神保健指定医または特定医師という資格を有した医師が診察し、引き続き入院治療の必要があると認めたときには、入院を継続していただくことがあります。
なお、入院に関して、不明な点、納得のいかない点があった場合は、病院の職員に尋ねることができます。それでも、入院や処遇に納得のいかない場合には、患者さんまたはご家族等は、退院や病院の処遇の改善を指示するよう、都道府県知事に請求することができます。

b.医療保護入院

医療保護入院は、「精神保健指定医の診察のもと、家族等(配偶者、親権者、扶養義務者、後見人または保佐人)のいずれかの者の同意により、本人の同意を得ることなく入院させるもの」です。患者さんに精神障害の症状があり、医療と保護のため入院が必要な状態であるものの、自分自身や周囲の状況が把握できず、治療の必要性の説明に同意できる状態にないときに行われます。医療保護入院が必要かどうかの判断は、精神保健指定医または特定医師㊟という資格を持った医師の診察により行われます。また、医療保護入院を行うためには、上記の家族等のいずれかの者の同意が必要となります。ただし、家族等がいないか、家族等の全員が意思を表示することができない場合は、本人の居住地の市町村長の同意のもと、医療保護入院が行われます。入院に際しては「入院(医療保護入院)に際してのお知らせ」という書面を用いて医師が入院について告知します。
医療保護入院は本人の同意を得ることなく行う入院ですから、いたずらに入院が長期化しないよう、退院に向けた取り組みをしていくことが必要となります。このため、入院に際しては、退院後の生活環境に関する相談と指導を行う「退院後生活環境相談員」が、入院7日以内に選任されるほか、「推定される入院期間」を記載した「入院診療計画書」が作成されます。「推定される入院期間」を超えて医療保護入院を継続する場合は、医療機関は「医療保護入院者退院支援委員会」を開催しなければならないと、精神保健福祉法に定められています。この委員会には、主治医、看護職員、退院後生活環境相談員が出席するほか、患者さん本人が希望した場合は、本人、家族等、地域援助事業者(本人や家族等からの相談に応じ、地域生活を送るために必要なサービス等の情報提供を行う事業者)が出席できます。
なお、入院に関して、不明な点、納得のいかない点があった場合は、病院の職員に尋ねることができます。それでも、入院や処遇に納得のいかない場合には、患者さん本人またはご家族等は、退院や病院の処遇の改善を指示するよう、都道府県知事に請求することができます。
(注) 特定医師:地域によっては精神科病院で精神保健指定医が十分に確保できず、精神科医療に重大な支障をきたしているところがあります。そこで一定の要件を満たした「特定病院」であれば、精神保健指定医が不在で緊急やむを得ない場合に、「特定医師」の診察によって、12時間を限度として任意入院患者の退院制限、医療保護入院あるいは応急入院を可能にする特例措置が設けられています。特定医師には(1)医師免許取得後4年以上であること、(2)2年以上の精神科臨床の実務経験があること、(3)精神科医療に従事する医師として著しく不適当な者でないことの3要件が求められます。

c.措置入院と緊急措置入院

措置入院は、「精神障害者であり,かつ,医療及び保護のために入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は. 他人に害を及ぼすおそれがあると認める」場合に都道府県知事の権限により入院が行われます。「自身を傷つける」とは、自分の生命や身体を害する行為を指し、「他人に害を及ぼす」とは、他人の生命、身体、自由、貞操、名誉、財産等に害を及ぼすことを指す、と定義されています。そのような通報が都道府県知事に対して行われ、調査の上必要があると認められたときには、都道府県職員立ち会いのもと、2名以上の精神保健指定医による診察が行われます。診察の結果、2名以上の精神保健指定医が一致して「自傷他害のおそれがある」との判断に至った場合、措置入院が行われることになります。入院に際しては「措置入院決定のお知らせ」という書面を用いて、都道府県職員が入院について告知します。
一方、緊急措置入院は、「急速を要し、措置入院に必要な正規の手続き(都道府県職員の立ち会い、指定医2名以上の診察など)を直ちにとることが難しい場合に行なわれる」ものです。急速を要するが正規の手続きを直ちにとることが難しい場合に行われるという点では、応急入院と共通したところがあります。精神保健指定医1名の診察により緊急措置入院の判断が行われますが、応急入院のときと同様、入院期間は72時間に限られています。この期間を超えて入院を継続する場合は、72時間以内に正規の措置入院手続きをとるか、他の入院形態(医療保護入院や任意入院)に切り換える必要があります。
措置入院は都道府県知事の権限により行われる入院ですから、「自傷他害のおそれ」が無くなったと精神保健指定医が判断しても、手続きを踏まなければ措置解除や退院ができません。精神保健指定医の診察を経て、「措置入院者の症状消退届」を最寄りの保健所長を通じて都道府県知事に届け出た後、都道府県知事の権限で措置解除が行われます。措置解除の後は、そのまま退院する場合と、他の入院形態(医療保護入院や任意入院)に切り換えて入院を継続する場合があります。
なお、入院に関して、不明な点、納得のいかない点があった場合は、病院の職員に尋ねることができます。それでも、入院や処遇に納得のいかない場合には、患者さん本人またはご家族等は、退院や病院の処遇の改善を指示するよう、都道府県知事に請求することができます。

d.応急入院

「精神保健指定医による診察の結果、精神障害者であり、かつ、直ちに入院させなければその者の医療及び保護を図る上で著しく支障がある者であって当該精神障害のため任意入院が行われる状態にないと判定されたもの、またはこれと同じ判定を受けて急速を要し、その者の家族等の同意を得ることができない場合として都道府県知事が移送したもの」と規定されています。すなわち、直ちに入院が必要な状態であるものの、患者さん本人の同意が得られず、なおかつ家族等の連絡先が把握できない、連絡する手段がないといった場合に応急入院指定病院で行なわれるものです。入院に際しては「入院(応急入院)に際してのお知らせ」という書面を用いて医師が入院について告知します。
応急入院は、もっぱら医学的判断のみに基づいて入院が行われるので、人権保護の観点から法律的に厳しい要件が規定されています。このため、応急入院での入院期間は、精神保健指定医の診察による場合は72時間に、特定医師の診察による場合は12時間に限られています。これらの期間を超えて入院を継続する場合は、他の入院形態(医療保護入院や任意入院)に切り換える必要があります。
なお、入院に関して、不明な点、納得のいかない点があった場合は、病院の職員に尋ねることができます。それでも、入院や処遇に納得のいかない場合には、患者さん本人またはご家族等は、退院や病院の処遇の改善を指示するよう、都道府県知事に請求することができます。

e.退院請求

精神科に入院したものの、入院に納得がいかない、入院中の処遇に納得がいかない場合は、どうしたらよいでしょうか? まずは入院先医療機関の職員(担当医師、看護師、精神保健福祉士等)に、ご自分のお考えをお伝えいただくのがよいでしょう。それでもなお、納得のいかない場合は、精神科(精神病床)に入院中の患者さんまたはその家族等(配偶者、親権者、扶養義務者、後見人または保佐人)は、都道府県知事に対し患者さんの退院と処遇改善を求めることができます。これを「退院請求」および「処遇改善請求」と言います。それらの実際の手続きは以下のようになります。
まず、入院中の患者さんまたはその家族等、本人の代理人である弁護士のいずれかが、都道府県の窓口に連絡をします。都道府県の窓口は、「入院に際してのお知らせ」の書面に記載されているほか、精神科の病棟内にも掲示がされています。請求が受理されると、請求者、患者さん本人、家族等、入院先の病院管理者(院長)に書面または口頭で連絡がなされます。その後、各都道府県に設置された精神医療審査会の委員が、請求者、患者さん本人、家族等、入院先の病院管理者(院長)から意見聴取を行います。意見聴取の結果をもとに、精神医療審査会の合議体で審査を行い、都道府県知事から請求者、患者さん本人、家族等、入院先の病院管理者(院長)に対して、審査結果とそれに基づいてとった措置を通知することになります。なお、精神医療審査会の合議体は、「精神障害者の医療に関し学識経験を有する者(医療委員)」二名以上、「法律に関し学識経験を有する者(法律会員)」一名以上、「精神障害者の保健又は福祉に関し学識経験を有する者(有識者委員)」一名以上の、計五名の委員で構成されることが定められています。

f.行動制限

精神保健福祉法には「精神科病院の管理者は、入院中の者につき、その医療又は保護に欠くことのできない限度において、その行動について必要な制限を行うことができる」と規定されています。もちろん、患者さんの人権を守る観点から、行動制限は必要最小限にとどめられるべきですし、法に則った手順を経なければなりません。このため、行動制限を行う場合は、医療機関は適切な記録を残すこと、患者さんに対し説明に努めることなどが定められています。
行動制限は、大きく分けて「通信・面会の制限」と「隔離と身体的拘束」の二つがあります。

◆「通信・面会の制限」
入院中の「通信・面会」については原則として自由に行われることとなっています。しかし、「通信・面会」のうち、電話および面会については、病状の悪化を招いたり、治療効果を妨げるなど合理的な理由がある場合、医療と保護に欠くことのできない限度で制限を行うことがあります。一方、以下の三点については絶対的に制限をしてはならないとされています。
①信書の発受の制限
②都道府県及び地方法務局その他の人権擁護に関する行政機関の職員並びに患者の代理人である弁護士との電話の制限
③都道府県及び地方法務局その他の人権擁護に関する行政機関の職員並びに患者の代理人である弁護士及び患者又は家族等その他の関係者の依頼により患者の代理人となろうとする弁護士との面会の制限
ここで述べられている「信書」とは手紙のことです。原則として手紙の発受は制限されないのですが、異物が同封されていると判断される場合は、医療機関の職員立会いのもと患者さん自身に開封していただくことがあります。

◆「隔離と身体的拘束」
「隔離」とは、「内側から患者本人の意思によっては出ることができない部屋の中へ一人だけ入室させることによりその患者を他の患者から遮断する行動の制限」と定義されています。「隔離」の対象となるのは以下のような場合とされています。
①他の患者との人間関係を著しく損なうおそれがあるなど、その言動が患者の病状の経過や予後に著しく悪く影響する場合
②自殺企図又は自傷行為が切迫している場合
③他の患者に対する暴力行為や著しい迷惑行為、器物破損行為が認められ、他の方法ではこれを防ぎきれない場合
④急性精神運動興奮等のため、不隠、多動、爆発性などが目立ち、一般の精神病室では医療又は保護を図ることが著しく困難な場合
⑤身体的合併症を有する患者について、検査及び処置等のため、隔離が必要な場合
一方、「身体的拘束」とは、「衣類又は綿入れ帯等を使用して、一時的に患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限」と定義されています。「身体的拘束」の対象となるのは以下のような場合とされています。身体的拘束の対象となるのは、
①自殺企図又は自傷行為が著しく切迫している場合
②多動又は不隠が顕著である場合
③前記のほか精神障害のために、そのまま放置すれば患者の生命にまで危険が及ぶおそれがある場合
「身体的拘束」は行動制限の中でも制限の程度が強く、また、二次的な身体的障害(深部静脈血栓症や肺動脈塞栓症など)を生じさせる可能性もあるため、できる限り早期に他の方法に切り換えるよう努めなければならないとされています。